「必須」の項目につきましては必ず入力の程お願いいたします。 ご連絡先のご記入がない場合には、局からの返答ができかねます。あらかじめご了承ください。 電子メール、インターネットでのお問い合わせについては、3～4日お時間を頂く場合があります。 ケーブルテレビ設備切替工事受付フォーム コード 必須 お名前 必須 フリガナ 必須 郵便番号 必須 郵便番号をご入力いただくと住所が自動で入力されます ご住所 必須サービス対象の住所 日中ご連絡先 必須携帯番号 メールアドレス 必須 切替工事ご希望日 必須 第一希望日 （必須） 選択してください202220232024202520262027202820292030年 選択してください010203040506070809101112月 選択してください01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 選択してくださいAMPM 第二希望日 （必須） 選択してください202220232024202520262027202820292030年 選択してください010203040506070809101112月 選択してください01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 選択してくださいAMPM 第三希望日 （任意） 選択してください202220232024202520262027202820292030年 選択してください010203040506070809101112月 選択してください01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 選択してくださいAMPM ・土日工事も承ります。 ・施工会社から日程のご連絡が行きますのでお打合せ下さい。 ・切替日のご希望日は受付する2週間後の日程でご記入下さい。 ・ご希望日に添えない場合もございます。その場合はご連絡時にご相談させていただきます。 ご意見・ご要望 こちらで記入いただきましたお客様の個人情報は当社サービスを提供するために必要、かつ、新規利用申込みに必要な範囲内で使用いたします。 お客様の個人情報につきましては「個人情報保護方針」に基づき、適切に取扱います。 上記、利用目的及び「個人情報の取り扱いについて」内容を同意いただけましたらチェックを入れてください。
